ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВЫПУСК УДОСТОВЕРЕНИЯ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ
Заявитель: | ||||||
(указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность) | ||||||
Паспортные данные: | ||||||
Контактный телефон: ______________________________________________________ | ||||||
Номер Удостоверения: | ||||||
Прошу перевыпустить Удостоверение многодетной семьи в связи с ошибочной персонализацией при изготовлении. | ||||||
Подписывая настоящее заявление: - подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных последствий предоставления такой информации; - подтверждаю согласие на обработку персональных данных, указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с поручением обработки персональных данных третьим лицам (далее - Агент). Срок предоставления согласия - 5 лет. - соглашаюсь с тем, что сданное мной Удостоверение возврату не подлежит. | ||||||
Подпись заявителя _________ | "__" _______ 20__ г. | |||||
ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ В ходе визуального осмотра Удостоверения выявлено, что персональные данные не соответствуют личности льготника. | ||||||
Сотрудник: ____________ | "__" _______ 20__ г. | |||||
ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ (Обязательно для сохранения!) | ||||||
Заявитель сдал Удостоверение | ||||||
Номер: __________________________________________________________________ | ||||||
Заявление на перевыпуск Удостоверения принял: | ||||||
Сотрудник: ____________ | "__" _______ 20__ г. | |||||