Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о реабилитации по факту применения ссылки, высылки, направления на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и иных ограничений прав и свобод, установленных в административном порядке

(наименование органа,

предоставляющего государственную услугу)

от

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии) физического лица либо наименование общественной организации)

проживающего(ей)/находящейся по адресу:

     Прошу выдать/направить по указанному адресу справку о реабилитации в отношении:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения:

3. Место рождения:

4. Место жительства до применения репрессии (место рождения на спецпоселении):

5. Куда направлен:

6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения):

7. В отношении кого из членов семьи выдать справку о реабилитации:

Приложение:

"

"

20

г.

Подпись