(рекомендуемый образец)
бланк территориального органа МВД России на региональном уровне
"Дубликат справки о реабилитации
N________от___.___._______"
Справка о реабилитации
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Дата и место рождения | |||||||||
Место жительства до применения репрессии | |||||||||
Где, когда и каким органом репрессирован(а) | |||||||||
Основание применения и вид репрессии по политическим мотивам в административном порядке | |||||||||
на основании | |||||||||
(статья) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
реабилитирован(а). | |||||||||
Заключение о реабилитации вынесено: | "____" _________________ __________ года | ||||||||
Оригинал справки о реабилитации | "____" _________________ __________ года | ||||||||
Министр (начальник) | Место гербовой | ||||||||
(специальное звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||