(рекомендуемый образец)
бланк территориального органа МВД России на региональном уровне
Справка о реабилитации
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата и место рождения | ||||||||||||
Место жительства до применения репрессии | ||||||||||||
Где, когда и каким органом репрессирован(а) | ||||||||||||
Основание применения и вид репрессии по политическим мотивам в административном порядке | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
реабилитирован(а). | ||||||||||||
Заключение о реабилитации вынесено | " | " | 20 | года | ||||||||
Министр (начальник) | Место гербовой | |||||||||||
территориального органа МВД России на региональном уровне | ||||||||||||
(специальное звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |