Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим (утратил силу с 26.03.2023 на основании приказа ФСБ России от 28.02.2023 N 101)

Прошу выдать разрешение на

(наименование деятельности)

Место (район) осуществления деятельности

на срок с _____ ____________________ 20___ г. по _____ ____________________ 20___ г.

Время осуществления деятельности:

круглосуточно, в светлое время суток, с _____ ч. _____ мин. по _____ ч. _____ мин.

(нужное подчеркнуть (заполнить)

Количество участников

человек

(цифрой и прописью)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства

(тип, название, заводской номер

(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии), тип и мощность двигателя

(при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип, марка, модель, государственный регистрационный

знак и цвет транспортного средства и (или) государственный регистрационный знак прицепа или

полуприцепа (при использовании)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:

(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак (при наличии),

максимальная взлетная масса, возможность применения фото-, видеоаппаратуры,

инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется оформление разрешения на деятельность):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения, количество полных лет

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо
без гражданства

(нужное отметить знаком "V")

Гражданство (подданство)

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж.;

жен.

Место жительства

Место пребывания

Место фактического проживания

Телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Заявитель

(полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе

фирменное наименование - для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

ИНН

Место жительства индивидуального предпринимателя

Адрес для почтовой корреспонденции

Телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

Для законного представителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо
без гражданства

(нужное отметить знаком "V")

Гражданство (подданство)

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж.;

жен.

Место жительства

Место пребывания

Место фактического проживания

Телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):

в пограничном органе (подразделении пограничного органа)

посредством почтовой связи по почтовому адресу:

Дополнительная информация

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

Заявление принято _____ ____________________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.

(подпись)

(фамилия, инициалы должностного лица)