Рекомендуемый образец
Протокол консилиума врачей (онкологического)
Наименование медицинской | Код организации по ОКПО | ||||
организации | |||||
Адрес | |||||
местонахождения | |||||
Протокол консилиума врачей (онкологического)
1. Дата проведения: число ___ месяц ___ год ____ | |||||||||
2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2. | |||||||||
3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1; нет - 2. | |||||||||
4. Консилиум в составе: | |||||||||
Лечащий врач | |||||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Участник консилиума | |||||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Участник консилиума | |||||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Участник консилиума | |||||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента | ; | ||||||||
6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2; | |||||||||
7. Дата рождения пациента: число ________ месяц _______ год __________; | |||||||||
8. Диагноз основного заболевания: ____________ код по МКБ-10 _______; | |||||||||
8.1. Классификация по TNM, с/р: _____ Т _______, N ______, М ______; | |||||||||
8.2 Сведения о причинах проведения консилиума, течении заболевания пациента, состоянии | |||||||||
пациента на момент проведения консилиума | ; | ||||||||
9. Решение консилиума: | ; | ||||||||
10. Особое мнение участника консилиума: | |||||||||
, | |||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника | , | ||||||||
должность участника | . | ||||||||
11. Подписи участников консилиума:
Должность участника консилиума | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись |