Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от ___________ N_______

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что застрахованному лицу:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

-

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на

Серия

Номер

временное проживание (пребывание)

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона (с указанием кода):

+

-

-

-

-

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

(подпись)

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)