Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

В

(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

Заявление
о перерасчете ранее назначенного пособия

Прошу перерассчитать ранее назначенное пособие

пособие по временной нетрудоспособности

пособие по беременности и родам

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и

профессиональным заболеванием

в связи с:

(причина перерасчета)

Сведения о застрахованном лице

I.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

-

-

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях перерасчета пособия.

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя

Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)

-

-

Документы представлены в полном объеме.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем

М.П.
(при наличии)

(подпись)

(дата)

Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

+

-

-

-

-

Адрес электронной почты

страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)