Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от ____________ N __________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

(указать вид выплаты)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем (далее - страхователь) либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/квартира

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

+

-

-

-

-

на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возвращаются:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности страхователя

ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела

/

СНИЛС заявителя (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

-

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира/офис

без рассмотрения в связи с

(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

М.П.

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)

(дата)

(подпись)