Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Справка-расчет о размере оплаты отпуска

Фамилия застрахованного лица

Имя застрахованного лица

Отчество застрахованного лица (при наличии)

СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

-

N п/п

Месяц, учиты-
ваемый в расчете (в скобках указать год)

Факти-
чески начис-
ленная сумма зара-
ботка за данный месяц (руб.)

Коли-
чество дней по графику в данном месяце

Коли-
чество отрабо-
танных дней в данном месяце (всего)

Коли-
чество дней времен-
ной нетрудо-
способ-
ности в данном месяце

Сумма, начис-
ленная за период времен-
ной нетрудо-
способ-
ности (руб.)

Коли-
чество дней ежегод-
ного оплачи-
ваемого отпуска в данном месяце

Сумма, начис-
ленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)

Начис-
ленные премии в данный месяц (вид премии и за какой период)

Иное (основа-
ние)

Сумма (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Сумма заработка всего (руб.)

Количество месяцев

12

Средний месячный заработок (руб.)

Среднее количество дней в месяце

29,3

Средний дневной заработок (руб.)

Количество дней отпуска

Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

Дата

М.П.

(при наличии)