Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Извещение
о внесении исправлений в листок нетрудоспособности
от_____________ N __________

Сведения о страхователе:

(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения/адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/квартира

Сведения о застрахованном лице
(его уполномоченном представителе):

I.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

-

-

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на

Серия

Номер

временное проживание (пребывание)

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

V. Сведения о месте фактического проживания:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VI. Контактный номер телефона застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (с указанием кода):

+

-

-

-

-

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат и пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Листок нетрудоспособности на бумажном носителе

Листок нетрудоспособности в форме электронного документа со следующими исправлениями:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника

Вид пособия (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием)

Дата выдачи (формирования) листка нетрудоспособности

Необходимые исправления

1

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

2

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

3

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

(подпись)

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя))

М.П.
(при наличии)

(подпись)

(дата)

Адрес электронной почты

страхователя (уполномоченного представителя) или застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (при наличии)