Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Опись представленных документов (сведений)

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Настоящим удостоверяется, что

(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

представил в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий (оплаты отпуска):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "9" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно)

Краткое наименование документов (сведений)

Количество страниц

1

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

2

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

3

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

4

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

5

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

СНИЛС

Документы (сведения) представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем.

М.П.
(при наличии)

(подпись)

(дата)

Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

+

-

-

-

-

Адрес электронной почты

страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы (сведения) принял:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)