ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление | |||||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН) | |||||||||||
в соответствии с частями 1 и 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию | |||||||||||
на осуществление | |||||||||||
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии) | |||||||||||
деятельности | |||||||||||
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) | |||||||||||
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу(ам) места ее осуществления, | |||||||||||
предусмотренному(ым) лицензией: | |||||||||||
(адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность) | |||||||||||
с | |||||||||||
(дата, с которой фактически прекращена деятельность) | |||||||||||
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме: | |||||||||||
(да/нет) | |||||||||||
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа: | |||||||||||
(да/нет) | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) (отчество указывается при наличии) | |||||||||
М.П. (при наличии) |