Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче водительских удостоверений (с изменениями на 5 марта 2024 года)
Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по проведению экзаменов на право управления
транспортными средствами и выдаче
водительских удостоверений, утвержденному
приказом МВД России
от 20 февраля 2021 года N 80
(В редакции, введенной в действие
c 1 апреля 2024 года
приказом МВД России
от 5 марта 2024 года N 90. -
См. предыдущую редакцию)
(Форма)
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Дата | Подразделение Госавтоинспекции |
| ||||||||
Время |
| |||||||||
Категория (подкатегория) ТС | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ N | ||||||||||
Стаж с | ||||||||||
Особые отметки: | ||||||||||
1. ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО (при наличии) | |||||||
2. Дата рождения | 3. Место рождения | ||||||||
4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | |||||||||
5. Пол | М | Ж | 6. Телефон | 6.1. СНИЛС (при наличии) | |||||
7. Документ, удостоверяющий личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Орган, выдавший документ | Код органа, выдавшего документ (при наличии) | ||||||||
8. Медицинское заключение | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Медицинская организация, выдавшая документ | Категории | Медицинские ограничения | |||||||
(подкатегории) | Медицинские показания | ||||||||
9. Свидетельство о профессии водителя | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, выдавшей | Категория (подкатегория) | Дополнительные сведения | |||||||
свидетельство | Тип трансмиссии | ||||||||
10. Водительское удостоверение (при наличии) | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдано | Категории (подкатегории) | Особые отметки | |||||||
Транслитерация | ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО (при наличии) | ||||||
Предоставление государственной услуги по заявлению N от | ПРЕКРАЩЕНО | ||||||||
Заявление сформировано | "____"__________ 20___ г. | |
(дата) | (подпись, инициалы, фамилия, должностного лица) | |
Полноту и достоверность данных проверил, с | ||
транслитерацией согласен | "____"__________ 20___ г. | |
(дата) | (подпись, инициалы, фамилия, заявителя) |
(Оборотная сторона)
Заполняется уполномоченным должностным лицом | ||||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Дата | Заключение должностного лица | инициалы, фамилия, должность, подпись | ||||||||
Заявителю выдано: | ||||||||||
ВОДИТЕЛЬСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ | Категории/подкатегории | МЕЖДУНАРОДНОЕ ВОДИТЕЛЬСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ | Категории/ подкатегории | |||||||
Серия | Номер | Ограничения | Серия | Номер | Ограничения | |||||
Отказ по заявлению | Реквизиты отказа | Основания отказа | ||||||||
Аннулированное водительское удостоверение | Серия | Номер | ||||||||
Указанные документы получил(а) | "____"__________ 20___ г. | |
(дата) | (подпись, инициалы, фамилия, заявителя) |
Прошу прекратить предоставление государственной услуги | Прошу вернуть аннулированное водительское удостоверение | ||||
"___"________ 20__ г. | "____"________20___ г. | ||||
(дата) | (подпись, инициалы, фамилия, заявителя) | (дата) | (подпись, инициалы, фамилия, заявителя) | ||