На бланке организации | |
в Комитет по природопользованию, |
Форма заявления на предоставление права пользования участками недр
1. | |
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, номер контактного телефона - для юридического лица) | |
Фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, номер контактного телефона - для индивидуального предпринимателя просит предоставить право пользования участками недр с целью сбора (указывается наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает осуществлять заявитель) | |
2. | Сбор геологических коллекционных материалов осуществляется с целью (сведения о цели сбора: научно-исследовательская, учебная, познавательная) |
3. | Сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта |
(указание границ площади, в пределах которых предполагается осуществлять сбор геологических коллекционных материалов, сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора) | |
4. | Приложения согласно описи ________________________ листов |
5. | Электронная почта заявителя для информирования о ходе предоставления государственной услуги _______________ |
Подпись руководителя (владельца)__________________(расшифровка) | |
Дата, печать (при наличии) |