Заявление |
От | |
(Ф.И.О. и паспортные данные физического лица, наименование юридического лица, ИНН, ОГРН) |
Прошу выдать разрешение на установку (перемещение) объекта для размещения информации в соответствии с приведенными общими сведениями:
Характеристики объекта для размещения информации | ||
Адрес размещения: | ||
район | улица | |
дом | пересечение с... | |
Вид объекта для размещения информации | ||
Место установки | ||
Наличие и вид подсветки | ||
Габаритные размеры (ширина/высота), м | ||
Количество информационных полей | ||
Регистрационный номер типового проекта | ||
Размер информационного поля (ширина/высота), м | ||
На объект для размещения информации было выдано разрешение от _____ N ______________________ |
(Должность) | М.П. | (Подпись) | (Расшифровка подписи) |