В Комитет по здравоохранению | ||||
от | ||||
(фамилия имя отчество) | ||||
(должность, место работы) | ||||
проживающего по адресу: | ||||
Телефон | ||||
Адрес электронной почты: | ||||
Заявление о пересмотре акта о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) | ||||
Я, | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
не согласен с Актом | ||||
(наименование учреждения) | ||||
о непризнании меня (или фамилия, имя и отчество умершего медицинского работника) пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Прошу рассмотреть мое заявление на комиссии Комитета по здравоохранению. К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись) | ||||