Форма направления на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
N | Дата направления | ||||||||||||||||
(наименование медицинской организации, выдавшей направление) | |||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||
(наименование медицинской организации, где будет проводиться исследование) | |||||||||||||||||
Ф.И.О. больного | , | ||||||||||||||||
пол | , дата рождения | , N истории болезни (амб. карты) | |||||||||||||||
(день, месяц, год) | |||||||||||||||||
Домашний адрес, телефон: | |||||||||||||||||
Анамнез заболевания и клинические симптомы: | |||||||||||||||||
Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментальных методов исследования: | |||||||||||||||||
Диагноз: | |||||||||||||||||
(код по МКБ 10) | |||||||||||||||||
Цель исследования | |||||||||||||||||
(подозрение на онкологическое заболевание/наблюдение пациента с онкологическим заболеванием/диспансерное наблюдение пациента, перенесшего онкологическое заболевание/исследование в рамках диспансеризации/иная цель) | |||||||||||||||||
Наименование исследования: | |||||||||||||||||
(указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н*) | |||||||||||||||||
Необходимость премедикации или анестезиологического | |||||||||||||||||
обеспечения исследования | |||||||||||||||||
Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов | |||||||||||||||||
Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление, | |||||||||||||||||
(Ф.И.О., телефон, подпись) | |||||||||||||||||
Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии | |||||||||||||||||
Гл. врач (руководитель подразделения) | |||||||||||||||||
(Печать медицинской организации, выдавшей направление) | |||||||||||||||||
________________
* В случае направления пациента на исследование с контрастированием одной анатомической зоны выдается одно направление с указанием одного наименования исследования с контрастированием.
В случае наличия медицинских показаний для проведения исследований двух и более анатомических зон выдается одно направление с указанием количества исследований, которое соответствует количеству исследуемых анатомических зон. В графе "наименование исследования" делается отметка о медицинских показаниях к проведению исследований двух и более анатомических зон в один день.