Форма направления на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии | |||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||
(наименование медицинской организации, выдавшей направление) | |||||||
в | |||||||
(наименование медицинской организации, где будет проводиться исследование) | |||||||
Ф.И.О. больного | , | ||||||
пол _____, дата рождения ________, N истории болезни (амб. карты) _________ | |||||||
(день, месяц, год) | |||||||
Домашний адрес, телефон: | |||||||
Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования | |||||||
Анамнез заболевания и клинические симптомы: | |||||||
Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов исследования: | |||||||
Диагноз: | |||||||
(код по МКБ 10) | |||||||
Наименование исследования: | |||||||
(указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н*) | |||||||
Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов _______ Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление | |||||||
(Ф.И.О. (телефон, подпись) | |||||||
Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии | |||||||
Гл. врач (руководитель подразделения) | |||||||
(Печать медицинской организации, выдавшей направление) | |||||||
________________
* В случае направления пациента на исследование с контрастированием одной анатомической зоны выдается одно направление с указанием одного наименования исследования с контрастированием.
В случае наличия медицинских показаний для проведения исследований двух и более анатомических зон выдается одно направление с указанием количества исследований, которое соответствует количеству исследуемых анатомических зон. В графе "наименование исследования" делается отметка о медицинских показаниях к проведению исследований двух и более анатомических зон в один день.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
рассылка