О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 05.02.2019 N 61-р

Форма направления на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии

(нужное подчеркнуть)

N

Дата направления

(наименование медицинской организации, выдавшей направление)

в

(наименование медицинской организации, где будет проводиться исследование)

Ф.И.О. больного

,

пол

, дата рождения

(день, месяц, год)

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Домашний адрес, телефон:

Дополнительные клинические сведения:
(основные симптомы, результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описание медицинских вмешательств (манипуляций, операций) (при необходимости))

Ограничения к проведению рентгенологического исследования (при наличии)

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментальных методов исследования:

Диагноз: (код по МКБ 10)

Анатомическая область и (или) орган (органы), подлежащие обследованию

Цель исследования

(подозрение на онкологическое заболевание/наблюдение пациента с онкологическим заболеванием/диспансерное наблюдение пациента, перенесшего онкологическое заболевание/исследование в рамках диспансеризации/иная цель)

Наименование исследования:

(указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н*)

Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования:

Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление:

(Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты (при наличии), подпись)

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии

Гл. врач (руководитель подразделения)

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)