Об установлении единовременных выплат медицинским работникам государственных медицинских организаций, а также водителям автомобилей скорой (неотложной) медицинской помощи, пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников в 2021 году (с изменениями на 5 августа 2021 года)

УТВЕРЖДАЮ

(Должность руководителя государственной медицинской организации)

(Ф.И.О., подпись)

"

"

г.

М.П.

Акт о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

(с изменениями на 5 августа 2021 года)

от "_____" ________________ г.

1.

.

(Ф.И.О., год рождения работника)

2. Наименование организации

(Полное наименование,

юридический адрес)

2.1.* Приказом (распоряжением)

(Наименование федерального органа исполнительной власти и реквизиты правового акта)

(Наименование медицинской организации)

перепрофилирована для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (далее - коронавирусная инфекция) или подозрением на коронавирусную инфекцию в стационарных условиях.

3. Наименование подразделения

.

4. Должность

.

5. Комиссией, образованной приказом

(Дата и номер приказа)

в составе председателя:

(Ф.И.О., должность)

и членов комиссии:

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

проведено расследование случая заболевания работника:

Диагноз основной новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован

(U07.1)

.

(Наименование диагноза, код по МКБ-10)

Диагноз сопутствующий (указывается из перечня, установленного в приложении N 1 к настоящему постановлению); в случае смерти работника также указывается причина смерти и ее связь с заболеванием работника коронавирусной инфекцией

.

(Наименование диагноза, код по МКБ-10)

Эпидемиологический номер

.

и установлено следующее:

5.1. Период заболевания:

.

(Указываются даты начала и окончания заболевания)

5.2. Заболевание возникло при следующих обстоятельствах и условиях:

(Дается полное описание сопутствующих обстоятельств заболевания,

условий осуществления трудовой деятельности, указываются конкретные факты, даты, периоды

непосредственного оказания медицинской помощи пациентам, заболевшим коронавирусной

инфекцией, с указанием фамилий и инициалов таких пациентов, их эпидемиологических номеров)

5.3. Дата вакцинации от коронавирусной инфекции

(Копия сертификата профилактической прививки от коронавирусной инфекции приобщается к акту)

5.4. Реквизиты справки, подтверждающей постоянный или временный (с указанием срока действия по соответствующему заболеванию или состоянию) медицинский отвод от вакцинации от коронавирусной инфекции

(Копия справки приобщается к акту)

5.5. Период первичного заболевания коронавирусной инфекцией

(Заполняется в случае повторного заболевания)

6. Прилагаемые материалы расследования:

(Указываются наименования документов рассмотренных комиссией:

.

служебные записки, объяснения, графики работ, табели учета рабочего времени и др.)

7. Комиссия признает (не признает с указанием причин)

(Ф.И.О.)

пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией.

Подписи членов комиссии:

(Подпись, фамилия и инициалы)

(Подпись, фамилия и инициалы)

(Подпись, фамилия и инициалы)

Один экземпляр акта хранится у работодателя в течение пяти лет.

Второй экземпляр акта выдан:

(Подпись, фамилия и инициалы получателя, дата)