Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N __________

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Пребывает в добровольческом формировании

(указать

его наименование и условное наименование

воинской части-формирователя)

, контракт с

 по

(указать дату)

(указать дату)

     4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

     5. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

     7. Почтовый адрес освидетельствуемого:

     8. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     9. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: