11. В верхнем левом углу формы N 2 "Медицинская характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 2), проставляется угловой штамп воинской части (военно-медицинской организации Министерства обороны Российской Федерации) (далее - военно-медицинская организация), в которой находится под медицинским наблюдением военнослужащий.
12. Форма N 2 заполняется врачом воинской части (военно-медицинской организации), в которой военнослужащий находится под медицинским наблюдением.
В форме N 2 указываются:
1) воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего в именительном падеже, а также дата его рождения;
2) условное наименование воинской части (военно-медицинской организации), в которой военнослужащий находится под медицинским наблюдением, в предложном падеже;
3) месяц и год, когда военнослужащий взят под медицинское наблюдение в воинской части (военно-медицинской организации) (месяц - словом в родительном падеже, год - четырехзначным числом);
4) диагнозы увечий, заболеваний, по поводу которых военнослужащий находится под диспансерным наблюдением в воинской части (военно-медицинской организации), в родительном падеже, а также месяц и год начала (прекращения) диспансерного наблюдения за военнослужащим (месяц - словом, год - четырехзначным числом);
5) сведения по обращениям военнослужащего за медицинской помощью за последние 3 года, в которых отражаются периоды прохождения военнослужащим лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях в военно-медицинских организациях и иных медицинских организациях с указанием через тире дат поступления в данные организации и выписки из них, наименований указанных организаций, а также диагнозов увечий, заболеваний, по поводу которых военнослужащий проходил медицинское обследование (далее - обследование) и (или) лечение;
6) количество дней трудопотерь военнослужащего за последние 3 года арабскими цифрами;
7) выводы о наличии (отсутствии) влияния исполнения обязанностей военной службы (службы по ВУС) на состояние здоровья военнослужащего.
Диагнозы увечий, заболеваний в форме N 2 записываются с указанием стадии заболеваний и степени функциональных нарушений органов (систем органов) без сокращений.
13. Форма N 2 заверяется подписью врача воинской части (военно-медицинской организации) с указанием его воинского звания (при наличии), инициала имени, фамилии в именительном падеже, а также печатью воинской части (военно-медицинской организации).