Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"

"

20

г.

N

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Призван на военную службу

(указать дату призыва,

наименование призывной комиссии)

     4. Освидетельствован

(указать дату, наименование военно-врачебных

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу:

(указать диагноз)

вынесено заключение N

:

(указать заключение, на основании

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

     5. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина на момент его

призыва на военную службу:

(перечислить документы)

     6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

     7. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: