Форма N 13 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ||||||||||||||||
N ____ | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | военно-врачебной комиссией | ||||||||||||
(указать наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||
по направлению | ||||||||||||||||
(указать должностное лицо, дату, номер документа) | ||||||||||||||||
освидетельствован: | ||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
2. Дата рождения | ||||||||||||||||
(день, месяц, год) | ||||||||||||||||
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: | ||||||||||||||||
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), | ||||||||||||||||
кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта) | ||||||||||||||||
4. Воинское звание | ||||||||||||||||
5. Место службы | ||||||||||||||||
6. Личный номер военнослужащего | ||||||||||||||||
(указать номер) | ||||||||||||||||
7. Заключение военно-врачебной комиссии: | ||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: | ||||||||||||||||
9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: | ||||||||||||||||
10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: | ||||||||||||||||