Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 12

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии

N _____

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),

кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

     4. Воинское звание

     5. Место службы

     6. Личный номер военнослужащего

(указать номер)

     7. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: