Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 11

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N _____

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

     4. Воинское звание

(указать при наличии)

     5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний:

     6. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

     8. Почтовый адрес освидетельствованного:

     9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: