Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 17

ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы

от "

"

20

г.

N

     1. Наименование военно-врачебной комиссии:

     2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     3. Дата рождения

(день, месяц, год)

     4. Призван на военную службу

(указать дату призыва, наименование призывной комиссии)

     5. Освидетельствован

(указать дату, наименование военно-врачебных

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу:

(указать диагноз)

вынесено заключение N

:

(указать заключение, на основании

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

     6. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина на момент его

призыва на военную службу (копии прилагаются):

(перечислить документы)

     7. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

     8. Заключение военно-врачебной комиссии:

     9. Результаты голосования:

     "За" -

человек;

(указать количество)

     "Против" -

человек;

(указать количество)

     "Воздержались" -

человек.

(указать количество)

     Особое мнение членов военно-врачебной комиссии

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     10. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)