Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 16

ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, военные сборы

от "

"

20

г.

N

     1. Наименование военно-врачебной комиссии:

     2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее

от

(указать дату и номер)

(указать

сведения о заявителе)

по вопросу

(указать суть вопроса)

     3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:

(перечислить документы)

     4. Установлено, что гражданин

(указать фамилию, имя, отчество

(при наличии), дату рождения, воинское звание)

проходил военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации

(указать периоды военной

службы (по призыву, по контракту)

     5. Дата и основание увольнения:

     6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

     7. Заключение военно-врачебной комиссии:

     8. Результаты голосования:

     "За" -

человек;

(указать количество)

     "Против" -

человек;

(указать количество)

     "Воздержались" -

человек.

(указать количество)

     Особое мнение членов военно-врачебной комиссии

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     9. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)