Форма N 7 | |
Место | |
(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований) | |
КАРТА | ||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения | ||||||
2. Воинское звание | ||||||
(указать при наличии) | ||||||
3. Место жительства | ||||||
4. Сведения о прохождении военной службы | ||||||
(указывается при прохождении гражданином военной службы) | ||||||
5. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного наблюдения: | ||||||
6. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками: | ||||||
7. Цели медицинского освидетельствования, не связанные с определением категории годности к | ||||||
военной службе: | ||||||
(указываются при наличии) | ||||||
8. Имеющаяся военно-учетная специальность: | ||||||
(указывается при наличии) | ||||||
9. Результаты медицинского обследования: | ||||||
Наименование диагностических исследований | Дата, номер (при наличии) |
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) | |
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях | |
Общий (клинический) анализ крови | |
Общий анализ мочи | |
Электрокардиография в покое | |
Электрокардиография с физическими упражнениями | |
Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов | |
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | |
Исследование крови на маркеры гепатита B и C | |
Серологические реакции на сифилис | |
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |
10. Результаты медицинского освидетельствования: |
Врачи-специалисты | Предварительное | Окончательное |
1 | 2 | 3 |
Врач-хирург | ||
Врач-терапевт | ||
Врач-невролог | ||
Врач-психиатр | ||
Врач-офтальмолог | ||
Врач-оториноларинголог | ||
Врач-стоматолог | ||
Врач-дерматовенеролог | ||
Врачи других специальностей |
11. Заключение военно-врачебной комиссии: | ||||||||||
а) при предварительном медицинском освидетельствовании | ||||||||||
(указать наименование военно-врачебной комиссии, | ||||||||||
заключение военно-врачебной комиссии) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | Протокол N | ||||||
(указать номер) | ||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||
б) при окончательном медицинском освидетельствовании | ||||||||||
(указать наименование военно-врачебной комиссии, | ||||||||||
заключение военно-врачебной комиссии) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | Протокол N | ||||||
(указать номер) | ||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||