Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 6

Место
для фотографии

(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военный учебный центр при федеральной государственной образовательной организации высшего образования

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

     2. Место жительства

     3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного наблюдения:

4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками:

5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до начала медицинского освидетельствования:

Наименование
диагностических
исследований

Дата, номер (при наличии), результат исследования

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

Электрокардиография в покое

     6. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты

Результаты медицинского освидетельствования

1

2

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врач-дерматовенеролог

Врачи других специальностей

     7. Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать

наименование военно-врачебной комиссии,

заключение военно-врачебной комиссии)

"

"

20

г.

Протокол N

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.