Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 4

СПРАВКА N _____
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Воинское звание

(при наличии)

     4. Место службы

(указать место службы военнослужащего)

5. Выезжает в: иностранное государство/иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом (ненужное зачеркнуть).

     6. Результаты диагностических исследований:

Наименование диагностических исследований

Дата, номер (при наличии),
результат исследования

1

2

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Общий (клинический) анализ крови

Тромбоциты крови

Общий анализ мочи

Электрокардиография в покое

Электрокардиография с физическими упражнениями

Измерение внутриглазного давления

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Серологические реакции на сифилис

Определение группы и резус-принадлежности крови

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Врачи-специалисты

Результаты медицинского освидетельствования

1

2

Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-дерматовенеролог

Врач-стоматолог

Врач-акушер-гинеколог

Врачи других специальностей

     8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:

(указать при наличии)

     9. Санация полости рта: пройдена/не пройдена (ненужное зачеркнуть)

     10. Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

заключение военно-врачебной комиссии)

"

"

20

г.

Протокол N

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     11. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

     12. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     13. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: