Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 3

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА ВОЕННО-ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ

     По направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

в

(указать профиль отделения, наименование военно-

прошел медицинское

медицинской организации)

обследование и

представляется на военно-

(указать дату)

врачебную комиссию

(указать профиль (при наличии)

военно-врачебной комиссии, наименование военно-врачебной комиссии)

в целях

(указать цели медицинского освидетельствования,

причины (при наличии) направления на медицинское освидетельствование)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(указать день, месяц, год)

     3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

     4. Воинское звание

     5. Место службы

     6. Личный номер военнослужащего:

(указать номер)

     7. Жалобы:

     8. Анамнез:

     9. Находился на обследовании и лечении:

(указать

военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

сроки пребывания в них)

     10. Данные объективного исследования:

     11. Результаты диагностических исследований:

     12. Диагноз:

Лечащий врач

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Начальник отделения (заведующий отделением)

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)