Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 2

Угловой штамп
воинской части Вооруженных Сил
Российской Федерации (военно-
медицинской организации Министерства обороны Российской Федерации)

МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения военнослужащего)

находится под медицинским наблюдением в

(указать

наименование воинской части, военно-медицинской организации)

с

по поводу

(указать месяц, год)

(указать диагнозы,

даты начала (прекращения) диспансерного наблюдения)

     За время медицинского наблюдения обращался за медицинской помощью по поводу

(указать наименования военно-медицинских

организаций (иных медицинских организаций), периоды прохождения

военнослужащим в них медицинского обследования и лечения за последние 3 года

и диагнозы, по поводу которых он проходил медицинское обследование и лечение)

     Количество дней трудопотерь за последние 3 года:

     Влияние исполнения обязанностей военной службы (службы по военно-учетной специальности)

на состояние здоровья:

Врач воинской части

(военно-медицинской организации)

(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.