Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 августа 2023 года)

Форма N 1

Угловой штамп
воинской части (организации)
Вооруженных Сил Российской Федерации

СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения военнослужащего)

В Вооруженных Силах Российской Федерации с

(указать дату)

Проходит военную службу в

(указать наименование

воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации)

с

(указать дату)

Военно-учетная специальность

(указать наименование, срок службы)

В занимаемой воинской должности

(указать наименование)

с

(указать дату)

Сведения о военнослужащем:

(указать воинскую должность,

на которую он предназначается, сведения о влиянии состояния здоровья на способность

исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности,

сведения об исполнении обязанностей военной службы при обстоятельствах,

указанных в абзацах третьем и пятом подпункта "а", подпунктах "в" и "г" пункта 94

Положения о военно-врачебной экспертизе*, сведения о выполнении при исполнении

обязанностей военной службы работ, указанных в абзаце третьем подпункта "а"

пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*)

Выводы:

Командир (начальник, руководитель)

(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

________________

* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст.3831; 2020, N 10, ст.1336).