Форма
УТВЕРЖДАЮ | ||||||||
Начальник территориального органа | ||||||||
ГФС России | ||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | ||||||||
М.П. | ||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||
АКТ N ____
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(имущества, кроме транспортных средств и топлива)
" | " | 20 | г. | г. |
Комиссия в составе:
Председатель: | (должность, фамилия, инициалы) |
Заместитель председателя: | (должность, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | (должность, фамилия, инициалы) |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) |
Произвела осмотр | : | |
(указать наименование имущества) |
1. Тип имущества | |
2. Заводской номер | |
3. Дата выпуска | |
4. Установленный назначенный ресурс, часов | |
5. Установленный назначенный срок службы, лет | |
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, часов | |
7. Количество ремонтов | |
8. Дата последнего ремонта | |
9. Межремонтный ресурс, часов | |
10. Межремонтный срок службы, лет | |
11. Наработка после капитального ремонта | |
12. Дата консервации | |
13. Остаток назначенного ресурса, час, % | |
14. Остаток назначенного срока службы, лет | |
15. Остаток межремонтного ресурса, час, % | |
16. Остаток межремонтного срока службы, лет |
При визуальном осмотре | установлено: | |||||||||
(наименование имущества) | ||||||||||
(указываются недостатки, повреждения, неисправности) | ||||||||||
Заключение комиссии: | ||||||||||
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения) | ||||||||||
Вывод комиссии: | ||||||||||
Председатель: | / | / | ||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
Заместитель председателя | / | / | ||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
Члены комиссии: | / | / | ||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
/ | / | |||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
/ | / | |||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
/ | / | |||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
Примечание: строки с 1 по 16 заполняются в зависимости от вида имущества.