Форма
УТВЕРЖДАЮ | ||||||||
Начальник территориального органа | ||||||||
ГФС России | ||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | ||||||||
М.П. | ||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||
АКТ N ____
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(транспортного средства)
" | " | 20 | г. | г. |
Комиссия в составе:
Председатель: | (должность, фамилия, инициалы) |
Заместитель председателя: | (должность, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | (должность, фамилия, инициалы) |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) |
Произвела осмотр транспортного средства:
1. Марка, модель ТС (прицепа) | |
2. Тип ТС | |
3. Год выпуска | |
4. Идентификационный номер (VIN) | |
5. Двигатель N | |
6. Шасси N | |
7. Кузов N | |
8. Цвет | |
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км | |
10. Дата проведения капитального ремонта | |
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта | |
12. Фактический срок эксплуатации, лет | |
13. Наличие инструмента, % | |
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, % | |
15. Остаточный ресурс автошин, % | |
16. Общий износ ТС (прицепа), % |
При визуальном осмотре транспортного средства (прицепа) установлено: | |||||||
(указываются недостатки, повреждения, неисправности) | |||||||
Заключение комиссии: | |||||||
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения) | |||||||
Вывод комиссии: | |||||||
Председатель: | / | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||
Заместитель председателя | / | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||
Члены комиссии: | / | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||
/ | / | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||
/ | / | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||
/ | / | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||