Форма
УТВЕРЖДАЮ | ||||||||
Начальник территориального органа | ||||||||
ГФС России | ||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | ||||||||
М.П. | ||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||
АКТ N ____
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(топлива)
" | " | 20 | г. | г.Москва |
Комиссия в составе:
Председатель: | (должность, фамилия, инициалы) |
Заместитель председателя: | (должность, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | (должность, фамилия, инициалы) |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) | |
(должность, фамилия, инициалы) |
Комиссия рассмотрела техническое (качественное) состояние | |
N п/п | Наименование показателей | Результат испытаний |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 | ||
8 | ||
9 | ||
10 | ||
11 | ||
12 | ||
13 | ||
14 | ||
15 |
Заключение комиссии: | ||||||
(указываются техническое (качественное) состояние и факторы согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения) | ||||||
Вывод комиссии: | ||||||
Председатель: | / | / | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
Заместитель председателя | / | / | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
Члены комиссии: | / | / | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
/ | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
/ | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
/ | / | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||