Форма
Начальнику | |||
(наименование территориального органа) |
Заявление о переоформлении лицензии
Заявление о переоформлении лицензии | |||
Причина переоформления: | |||
изменение адреса регистрации по месту жительства (пребывания) | |||
изменение имени, фамилии и отчества (при наличии) | |||
изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в лицензии | |||
изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||
Лицензиат | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан) | |||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя | |||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира) | |||
Телефон | , факс (при наличии) | ||||||||
(с указанием кода города) | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер: | |||||||||
свидетельство о государственной регистрации: | |||||||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ 20___ г., | |||||||||
выдано | |||||||||
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||||||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ 20___ г., | |||||||||
выдано | |||||||||
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами. | |||||||||
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности: | |||||||||
коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании | |||||||||
договора перевозки или договора фрахтования); | |||||||||
перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд | |||||||||
Заполняется лицензирующим органом | ||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | ||||||||||
1. Заявление принято к рассмотрению "____" ________________ 20___ г. | ||||||||||
Регистрационный номер заявления | ||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
2. Переоформлена "____" ________________ 20___ г. | ||||||||||
лицензия регистрационный номер | - | от "____" _____________ 20___ г. | ||||||||
(регион выдачи) | ||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
3. В переоформлении лицензии заявителю отказано | ||||||||||
"____" ________________ 20___ г. | ||||||||||
(должность (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины) | ||||||||||
Об отказе заявителю сообщено письмом от "____" ________________ 20___ г. N | ||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество при наличии) | |||||||||