Форма
Начальнику | |||
(наименование территориального органа) |
Заявление о переоформлении лицензии
Причина переоформления: | ||
реорганизация юридического лица в форме преобразования | ||
изменение наименования юридического лица | ||
изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица | ||
изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
Лицензиат | |||||||||
(полное наименование) | |||||||||
(сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||
(фирменное наименование) | |||||||||
(организационно-правовая форма) | |||||||||
Адрес юридического лица в пределах места нахождения: | |||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис) | |||||||||
Телефоны | , факс (при наличии) | ||||||||
(с указанием кода города) | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер: | |||||||||
свидетельство о государственной регистрации: | |||||||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ ____ г., | |||||||||
выдано | |||||||||
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||||||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ ____ г., | |
выдано | |
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами. | |
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности: | |
коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании | |
договора перевозки или договора фрахтования); | |
перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд | |
(наименование должности руководителя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) | |||||||||||
"____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
(дата оформления заявления) | |||||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | |||||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | |||||||||||||
1. Заявление принято к рассмотрению "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
2. Переоформлена "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
лицензия регистрационный номер | - | от "____" _____________ 20___ г. | |||||||||||
(регион выдачи) | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
(должность (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины) | |||||||||||||
Об отказе заявителю сообщено письмом от "____" ________________ 20___ г. N | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество при наличии) | ||||||||||||