Форма
Начальнику | |
(наименование территориального органа) | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) начальника территориального органа) |
Заявление о внесении изменений в сведения об автобусах лицензиата, содержащиеся в реестре лицензий
Заявитель | |||||
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||
Телефон | |||||
(с указанием кода города) | |||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ 20___ г., | |||||
выдано | |||||
(кем выдано адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||
Номер лицензии | |||||
Дата выдачи лицензии "____" ________________ 20___ г. | |||||
Сведения об автобусах лицензиата, которые предлагается включить в реестр лицензий: | |||||
Способ получения результата по электронной почте |
(наименование должности руководителя (для юридического лица) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (индивидуального предпринимателя) | ||
(дата оформления заявления) |
Заполняется лицензирующим органом | ||||||||
1. Заявление принято к рассмотрению "____" ________________ 20___ г. | ||||||||
Регистрационный номер заявления | ||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
2. Дата добавления сведений в реестр "____" ________________ 20___ г. | ||||||||
Выписка из решения о включении сведения об автобусах в реестр | ||||||||
(номер) | ||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
3. Во включении сведений об автобусах в реестр отказано "____" ________________ 20___ г. | ||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины) | ||||||||
Об отказе заявителю сообщено письмом от "____" ________________ 20___ г. N | ||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |