Форма
Начальнику | |
(наименование территориального органа) | |
(фамилия имя отчество (при наличии) начальника территориального органа) |
Заявление о включении в реестр лицензий сведений о приобретенных лицензиатом, для осуществления лицензируемой деятельности автобусах, в том числе дополнительных
Заявитель | |||||||||||||
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
Телефон | Факс (при наличии): | ||||||||||||
(с указанием кода города) | |||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||||||||||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ 20__ г., | |||||||||||||
выдано | |||||||||||||
(кем выдано адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||||||
Номер лицензии | |||||||||||||
Дата выдачи лицензии "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
Государственные регистрационные номера автобусов лицензиата, сведения о которых предлагается включить в реестр лицензий на лицензируемую деятельность: | |||||||||||||
Способ получения результата по электронной почте | |||||||||||||
(наименование должности руководителя (для юридического лица) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
(дата оформления заявления) | |||||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | |||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | |||||||||||
1. Заявление принято к рассмотрению "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
2. Дата добавления сведений в реестр "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||
лицензия регистрационный номер | - | от "____" _____________ 20___ г. | |||||||||
(регион выдачи) | |||||||||||
Выписка из решения о включении сведения об автобусах в реестр | |||||||||||
(номер) | |||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
3. Во включении сведений об автобусах в реестр отказано "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины) | |||||||||||
Об отказе заявителю сообщено письмом от "____" ________________ 20___ г. N | |||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||