Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ | |||||||||
/ | |||||||||
(подпись, фамилия, инициалы руководителя) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||
АКТ N _______ |
О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Дата и время медицинской аварии | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год и время медицинской аварии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Учреждение, работником которого является пострадавший | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Сведения о пострадавшем работнике: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
пол (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | " | " | год | полных лет | ||||||||||||||||||||||||||||
5. Наличие беременности | срок | недель или | ||||||||||||||||||||||||||||||
грудного вскармливания ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||
стаж работы в организации | , в том числе в данной | |||||||||||||||||||||||||||||||
должности | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла | ||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинская авария | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
с | " | " | 20 | г. | По | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(если не проводилось - указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при | ||||||||||||||||||||||||||||||||
выполнении которой произошла медицинская авария | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год, N протокола) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению: (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Очевидцы аварии | ||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Характеристика предположительного источника инфекции: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
экспресс-диагностика (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИФА (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИБ (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||
антиретровирусная терапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||
иммунный статус | ||||||||||||||||||||||||||||||||
вирусная нагрузка | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВГВ (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВГС (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне" | ||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВГВ (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
результаты обследования на ВГС (дата, результат) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
VI | ||||||||||||||||||||||||||||||||
V2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
V3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
RV | ||||||||||||||||||||||||||||||||
напряженность иммунитета к гепатиту B | ||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(если АРВТ не проводилась, указать причину) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||