Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)

Первичный диагноз: Корь

Краснуха

 Другой (указать)

A. Идентификация Эпидномер случая кори

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской

 Женский

Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения

МО, подавшее экстренное извещение

Дата заболевания

Дата обращения

Место работы, профессия

Место учебы

ДОУ N

Неорганизованный

Неизвестно

Дата последнего посещения

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*

Болел ранее корью: да

нет

неизвестно

, дата заболевания

Госпитализирован: да

нет

Дата госпитализации

Место госпитализации

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)

Сыпь: дата появления

Длительность сохранения (календарные дни)

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):

за ушами

лицо

шея

грудь

другое

Этапность появления сыпи:

есть

Нет

Характер сыпи:

Пятнисто-папулезная

Везикулярная

Другая

Температура: Есть

Нет

Неизвестно

Дата повышения

Максимальный подъем температуры

его продолжительность

(календарных дней)

Кашель:

Есть

Нет

Неизвестно

Ринит:

Есть

Нет

Неизвестно

Коньюктивит:

Есть

Нет

Неизвестно

Пятна Коплика:

Есть

Нет

Неизвестно

Энантема:

Есть

Нет

Неизвестно

Пигментация:

Есть

Нет

Неизвестно

Летальный исход: Да

Нет

Дата смерти

C. Лабораторные данные.

На 4-5-й календарный день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы: Кровь 1. Дата взятия

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1.

Результат: Дата результата

Позитивный

Негативный

Сомнительный

Кровь 2. Дата взятия

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1.

Результат: Дата результата

Позитивный

Негативный

Сомнительный

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 календарных дней перед

появлением сыпи (подчеркнуть): да

нет

неизвестно

Если да

, указать где (семья, ДДУ и прочее)

нет

неизвестно

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного:

да

, нет

, неизвестно

.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да

нет

неизвестно

куда

Связан ли данный случай с завозным случаем: да

 нет

неизвестно

Если да

, указать откуда:

субъект Российской Федерации

страна

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО)

Корь

Краснуха

Аллергическая реакция

Вакцинальная реакция

Другое

Указать диагноз

Особенности:

Подтвержден: Лабораторно

Эпидемиологически

Клинический диагноз

Импортирован: да

нет

неизвестно

откуда

Дата окончательного диагноза

(для кори указать - форма, тяжесть течения

и осложнения)

Дата расследования

Подпись врача МО

Подпись врача-эпидемиолога

* В случае заболевания ребенка до 1 года, отмечать прививочный статус матери