Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Первичный диагноз: Краснуха

Корь

 Другой (указать)

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской

 Женский

Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)

Адрес:

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения

МО, подавшее экстренное извещение

Дата заболевания

Дата обращения

Место работы, профессия

Место учебы

ДОУ N

Неорганиз.

Неизвестно

Дата последнего посещения места работы, учебы

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*

Болел ранее краснухой: да

нет

неизвестно

, дата заболевания

Болел ранее корью: да

нет

неизвестно

, дата заболевания

Госпитализирован: да

нет

Дата госпитализации

Место госпитализации

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)

Сыпь: дата появления

Длительность сохранения (календарные дни)

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная

Везикулярная

Другая

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные поверхности

конечностей

спина

ягодицы

другое

Лимфоаденопатия: Есть

Нет

Артралгия: Есть

Нет

Увеличение заднеушных и (или) заднешейных лимфоузлов: Есть

Нет

Температура: Есть

Нет

Неизвестно

Дата повышения

Максимальный подъем температуры

его продолжительность

Летальный исход: Да

Нет

Дата смерти

C. Лабораторные данные. На 4-5-й день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы: Кровь 1. Дата взятия

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1.

Результат: Дата результата

Позитивный

Негативный

Кровь 2. Дата взятия

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 2.

Результат: Дата результата

Позитивный

Негативный

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21

календарных дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да

нет

неизвестно

Если да

 указать где (семья, ДОУ и прочее)

нет

неизвестно

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного:

да

, нет

, неизвестно

.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да

нет

неизвестно

куда?

Связан ли данный случай с завозным случаем: да

 нет

неизвестно

Если да

, указать откуда:

субъект Российской Федерации

страна

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО)

Краснуха

Корь

Аллергическая реакция

Вакцинальная реакция

Другое

 (указать диагноз)

Форма тяжести: легкая

средне-тяжелая

тяжелая

Осложнение:

Подтвержден: Лабораторно

Эпидемиологически

Клинический диагноз

Импортирован: да

нет

неизвестно

откуда

Дата окончательного диагноза

Дата расследования

Подпись врача МО

Подпись врача-эпидемиолога

* в случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус

матери