Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)

Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) больного

ЭПИД N

Адрес

Район

Субъект

День

Месяц

Год

Дата рождения*

Дата начала паралича

Дата взятия первого образца фекалий

Дата взятия второго образца фекалий

Дата отправки первого образца фекалий

Дата отправки второго образца фекалий**

Сведения о прививках:

Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии:

Дата последней прививки:

Предварительный клинический диагноз:

Образцы направлены:

Название учреждения, отправившего образцы

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должность лица, отправившего материал

Телефон

Факс

E-mail

По адресу

Тел. N

* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.

** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.

Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории.

Заполненную форму необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала.

День/Месяц/Год

Дата поступления в лабораторию первого образца

Дата поступления в лабораторию второго образца

Состояние первого образца при поступлении в лабораторию

Хорошее*

Плохое

Состояние второго образца при поступлении в лабораторию

Хорошее*

Плохое

Результаты исследования первого образца

День/Месяц/Год

Результаты исследования второго образца

День/Месяц/Год

Подпись вирусолога

* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная имеется "холодовая цепь".

Врач вирусолог

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), наименование организации)