Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть II (повторный осмотр через 60 календарных дней)
(заполняется* специалистом территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор совместно с комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации)
* все графы обязательны к заполнению

ЭПИД N

Дата повторного

осмотра

день

месяц

год

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (сокращенно)

Адрес

Нас. пункт

Район

Субъект Российской Федерации

Был проведен осмотр через 60 календарных дней?

Да

Нет

Если нет, почему?

Больной умер (укажите дату летального исхода):

Потерян для дальнейшего наблюдения (укажите дату последнего неврологического осмотра):

Другая причина, в том числе, если повторный осмотр проведен ранее 60 календарного дня по причине восстановления паралича ранее и (или) при снятии подозрения на ОВП (укажите):

Результаты осмотра*

* укажите, есть ли остаточные параличи или нет;

* если больной потерян для наблюдения, укажите наличие/отсутствие остаточных параличей при последнем неврологическом осмотре

Остаточные параличи

Нет
остаточных
параличей (при восстановлении паралича ранее 60 календарного дня укажите дополнительно дату)

Не изв.

Результаты вирусологических исследований, полученные в региональном или Национальном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита:

1 проба фекалий -

2 проба фекалий -

Результаты серологических исследований:

1 проба сыворотки -

2 проба сыворотки -

Результаты исследования церебро-спинальной жидкости (в том числе на полиовирус; укажите дату отбора):

Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, укажите дату проведения и заключение):

Окончательный клинический диагноз:

(заполняется комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации)

Мероприятия в очаге

Количество контактных .......... Из них детей до 5 лет ..............

Были собраны образцы фекалий у контактных?

Да

Нет

Не известно

Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы?

От ......... контактных

Количество вакцинированных контактных

Медицинское наблюдение (даты)

Осмотр контактных

здоров

ОВП

Дезинфекция

проводилась

Не проводилась

Повторный осмотр проводил

Подпись

Адрес, телефон

При подозрении на полиомиелит дополнительно представляется копия выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, копия протокола клинического электронейромиографического исследования (ЭНМГ), результаты иммунограммы, исследования церебро-спинальной жидкости, копия протокола заседания комиссии по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального осложнения.

Руководитель территориального органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор

Дата заполнения отчета

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича