Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича | |||||||||||||||||
(заполняется специалистом территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор совместно с комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||||||
Часть 1 (расследование случая в течение 24 часов) | |||||||||||||||||
ИДЕНТИФИКАЦИЯ | |||||||||||||||||
ЭПИД N | Дата | ||||||||||||||||
Случай "горячий"? | Да | Нет | Не извест- | эпидрасследо- | день | месяц | год | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (сокращенно) | Адрес | ||||||||||||||||
Населенный пункт | Район | Субъект Россий- | |||||||||||||||
Дата рождения | день | месяц | год | Если дата рождения не известна - укажите | Пол | М | |||||||||||
возраст (число полных лет, для детей до года - число полных месяцев) |
|
| Ж | ||||||||||||||
РЕГИСТРАЦИЯ | |||||||||||||||||
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
Дата госпитализации больного | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
Название медицинской организации | История болезни N | ||||||||||||||||
Клинический диагноз | Врач (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||||||
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ | |||||||||||||||||
Дата начала паралича | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
Если больной умер, дата смерти | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ | |||||||||||||||||
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Плановая иммунизация против полиомиелита (указать наименование вакцины, серию и дату введения в соответствующих ячейках): | |||||||||||||||||
VI | V2 | V3 | RV1 | RV2 | RV3 | Не известно | |||||||||||
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации (указать даты получения прививок и наименование вакцины): | Не известно | ||||||||||||||||
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или иные неврологические расстройства: | |||||||||||||||||
Укажите: | паралич острый (быстро прогрессирующий)? | Да | Нет | Не известно | |||||||||||||
паралич вялый (атонический)? | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: | |||||||||||||||||
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование | |||||||||||||||||
Была температура в начале заболевания (паралича)? | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Паралич асимметричный? | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Сколько календарных дней прошло от начала паралича до полного его развития? | Кален- | Не известно | |||||||||||||||
Место паралича: | Левая нога | Да | Нет | Не известно | Дыхательная мускулатура | Да | Нет | Не известно | |||||||||
Правая нога | Да | Нет | Не известно | Мышцы шеи | Да | Нет | Не известно | ||||||||||
Левая рука | Да | Нет | Не известно | Мышцы лица | Да | Нет | Не известно | ||||||||||
Правая рука | Да | Нет | Не известно | Другое (укажите) | |||||||||||||
Паралич рук | прокси- | дистальный | Оба | Нет | Не известно | ||||||||||||
Паралич ног | прокси- | дистальный | Оба | Нет | Не известно | ||||||||||||
Пирамидные знаки | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Нарушение тазовых органов | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Расстройства чувствительности | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Походка паретическая | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Сухожильные рефлексы с рук (укажите дату осмотра) | Не изме- | Сни- | Отсутст- | ||||||||||||||
Сухожильные рефлексы с ног (укажите дату осмотра) | Не изме- | Сни- | Отсутст- | ||||||||||||||
Результаты исследования церебро-спинальной жидкости (в том числе на половирус; укажите дату отбора) | |||||||||||||||||
Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, указать дату проведения и заключение): | Не известно | ||||||||||||||||
Выезжал ли больной в течение 30 календарных дней до начала паралича в другой населенный пункт | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
Если да, укажите: с | по | ||||||||||||||||
день | месяц | год | день | месяц | Год | ||||||||||||
Если да, куда Страна | Область | Район | Нас. пункт | ||||||||||||||
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 календарных дней | Да | Нет | Не известно | ||||||||||||||
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА | |||||||||||||||||
Дата взятия первого образца | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
Дата взятия второго образца | |||||||||||||||||
день | месяц | год | |||||||||||||||
Даты взятия других видов клинического материала (указать вид материала и дату отбора отдельно по каждой пробе): | |||||||||||||||||
Расследование проводил | подпись | ||||||||||||||||
Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 календарных дней (при условии, что паралич не восстановился ранее и (или) подозрение на синдром ОВП не снято) после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая! | |||||||||||||||||
Руководитель территориального органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор | |||||||||||||||||
Дата заполнения отчета | |||||||||||||||||
Приложение 23
(продолжение)