Рекомендуемый образец
ПОРТФОЛИО | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
Дата получения последнего сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста | ||||||
Специальность, по которой проводится аккредитация | ||||||
Уровень образования (высшее/среднее профессиональное) | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица | ||||||
Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную | ||||||
деятельность (при наличии) | ||||||
(указывается в соответствии с данными в едином государственном реестре юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) | ||||||
Занимаемая должность (при наличии) | ||||||
Дата формирования портфолио | ||||||
1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.
Наименование программы повышения квалификации | Трудоемкость, часы | Реквизиты | Период обучения | Полное наименование | |
2. Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии).
Наименование | Вид и реквизиты подтверждающего документа | |
3. Отчет о профессиональной деятельности на ____ л.
Аккредитуемый | / | . | ||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |