(Форма)
В ЛОГКУ "ЦСЗН" | ||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность) | ||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица/ | ||||||||||||||||||||||
индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||
Юридический адрес: | ||||||||||||||||||||||
Фактический адрес: | ||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||
Заявка на включение в реестр организаций, участвующих в предоставлении меры социальной поддержки по бесплатному обеспечению сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления | ||||||||||||||||||||||
Прошу с | " | " | 20 | года включить в реестр организаций, | ||||||||||||||||||
участвующих в предоставлении меры социальной поддержки по бесплатному обеспечению сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления, через использование: | ||||||||||||||||||||||
сертификата на бумажном носителе в виде именного документа на бланке установленного образца; электронного сертификата в виде QR-кода. Сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе: | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||
(ОГРН/ОГРНИП/ИНН) | ||||||||||||||||||||||
Гарантирую полноту и достоверность представляемых сведений. Гарантирую соблюдение установленных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" требований к обработке персональных данных, доступ к которым будет предоставлен в рамках обслуживания электронного сертификата. | ||||||||||||||||||||||
Приложение: на | л. | Дата | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||
Руководитель юридического лица/ | ||||||||||||||||||||||
индивидуальный предприниматель | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
Место печати | ||||||||||||||||||||||